Carlo Bellieni

Avete notato che dai palinsensti radio e TV son scomparse le canzoni in dialetto? E sono scomparsi i cantanti dialettali. I Lando Fiorini, Gabriella Ferri, Nino d’Angelo, Mario Merola non ci sono più… o sì? Ad accendere la TV regna un solo genere musicale: i POP, che oltre al dialetto ha falcidiato rock, country, blues, jazz… Non è che l’ultimo brutto segno dei tempi. Di una cultura omologata, di una marmellata insapore che ci fanno trangugiare. Perché il mantra attuale è cancellare le specificità, le appartenenze, il genio, dando a tutti un solo ideale, l’omologazione e un solo finale: la mediocrità. Già da bambini le cose iniziano a farsi difficili: non troverete un solo carillon che suoni musichette da bambini “italiane” (tipo giro-giro-tondo) ma solo twinklelittlestar o londonbridge. Lavaggio del cervello? Eppure sotto le ceneri una resistenza monta: i bambini continuano nei loro asili a cantare le canzoncine italiane, a napoli va forte il neomelodico, il USA il country strabatte il pop. Chissà se la cenere grigia non copra ancora delle braci ardenti?

di Carlo Bellieni

Quando si macella una mucca incinta il feto soffre? È la domanda che si è posta l’Unione europea, col suo ente Efsa (l’Autorità per la sicurezza alimentare), su richiesta di alcuni Stati membri. La risposta è stata interessante: nei primi due terzi della gravidanza il feto non soffrirebbe, nella parte finale i pareri sono discordanti, con una maggioranza in favore dell’assenza di sofferenze. Si può discutere sui dati e capire da quando inizi realmente la possibilità fetale di sentire il dolore. Ma ci sono due ricadute che non ci convincono su quella che pare essere una minimizzazione del dolore fetale. La prima è che il fatto di non sentire il dolore neanche al termine della gravidanza è sostenuto da chi pensa che certe sostanze presenti nel sangue fetale siano anestetizzanti. In realtà, se si leggono i testi di chi sostiene questa versione, non sono anestetizzanti ma sedativi: fanno cioè dormire un po’ di più, ma come tutti i sedativi non tolgono il dolore. Oltretutto vari studi mostrano che la quantità di queste sostanze nel sangue fetale non è molto dissimile da quella nel sangue materno al termine della gravidanza: se fossero davvero anestetiche anche la madre sarebbe anestetizzata. Vale la pena di ricordare che nella seconda parte della gravidanza il feto reagisce agli stimoli dolorosi con aumento di ormoni dello stress e movimenti bruschi, cosa che non fa un paziente anestetizzato. Queste e altre prove non lasciano adito a dubbi: se fosse anestetizzato sarebbe immobile e non avrebbe movimenti ormonali. Il secondo punto che non convince è la pericolosa ricaduta che la negazione del dolore fetale può avere sul paziente umano che viene operato prima di nascere: infatti la chirurgia sul feto è ormai una realtà eseguita nei centri di eccellenza e richiede che anche il feto non senta dolore durante l’intervento chirurgico, se non altro perché i movimenti bruschi possono provocare errori e danni. D’altronde, ogni feto nasce ben sveglio e ‘infuriato’: si pensa che per magia gli sia passata la supposta anestesia che aveva in pancia? Ci interessa il pronunciamento dell’Efsa (al cui sviluppo anche chi scrive ha partecipato come esperto) perché non va né all’estremo di supporre che in tutti gli stati della gravidanza il feto senta dolore né, all’opposto, che non lo senta mai. È il punto di partenza di un discorso che si svilupperà nel tempo. In fondo, fino agli anni ’90 la maggior parte dei medici pensava che il neonato non sentisse dolore, per poi ricredersi. Aspettiamo con fiducia che questo dibattito partito dagli animali da allevamento evolva sul piano scientifico, basandoci come sempre sui dati, e come sempre pensando anche all’uomo.

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Carlo Bellieni

Tutti (giustamente) a stracciarsi le vesti per la morte del bambino di sette anni, morto per un’infezione che sarebbe stata curata con farmaci omeopatici invece che con gli antibiotici, ma tutti scantonano il problema: perché la medicina-medicina, quella degli studi affidabili, lunghi e ponderati, la medicina che tutti sappiamo basata sulle prove e le sperimentazioni si lascia sfuggire questi casi? Perché la medicina-medicina non ha quell’aggancio sul pubblico, sulla gente che ci si aspetterebbe dalla sua serietà e ponderosità?

La medicina ha passato varie fasi: dalla medicina sacro-magica ippocratica, si è passati ad una medicina paternalistica con l’illuminismo, per arrivare ad una medicina tecnologica positivista nel ‘900; sbandando in curva sul finire del secolo scorso per diventare una medicina dei desideri e aziendalistica. E qui casca l’asino, perché se la medicina è un’azienda come le altre, io utenza me ne fido come mi fido di qualunque altra azienda, cioè poco o tanto a seconda di quanto mi dà fiducia chi me la propone. Male!  Perché la scienza medica è sempre più affidabile; ma una medicina diventata azienda, con “pazienti” diventati “clienti” non invoglia, non avvicina, non dà fiducia. Eppure tutti i motivi logici per dar fiducia alla medicina-medicina ci sono: trattati, studi costati notti e tanti tentativi, spese, investimenti, dedizione.

Invece sull’omeopatia le critiche sono unanimi. Silvio Garattini, direttore dell’Istituto di ricerche farmacologiche “Mario Negri” scrive sulla rivista Recenti Progressi in Medicina: “il contenuto in principio attivo dei prodotti che questa branca utilizza è prossimo allo zero. L’omeopatia non è mai riuscita a provare la validità dei suoi effetti terapeutici, mentre dalle indagini effettuate dalla Cochrane Collaboration emerge che non esiste alcuna prova di efficacia dei suoi prodotti. Anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha affermato che, quando l’omeopatia viene utilizzata in alternativa a trattamenti efficaci, si rischia di perdere vite”. L’accademia delle Scienze russa ha dichiarato l’omeopatia non scientifica e inefficace; e la Commissione USA di commercio federale ha fatto una analoga dichiarazione lo scorso novembre. E proprio sulla rivista intitolata Homeopathy, si spiega che a tutt’oggi non ci sono prove che mostrino che l’omeopatia ha un effetto diverso da un placebo (cioè da qualcosa che per definizione non ha effetto curativo se non in quanto capace di suggestionare).

Resta allora la domanda: la medicina-medicina è così chiara ed evidente, ma allora perché tanti preferiscono altro, oltretutto non badando a spese? Perché la medicina-medicina non si accredita capillarmente, non dà fiducia come logica vorrebbe? Cosa si è incrinato al suo interno, nel rapporto tra medici, coi pazienti, coi massmedia? Troppa politica, troppi interessi economici (spesso amplificati ad arte dai massmedia), troppo mercato. E troppi intralci burocratici, troppi protocolli (molti superflui) che ingessano l’arte e garantiscono solo la mediocrità. Forse, crediamo, la gente cerca un rapporto umano al tempo stesso che cerca una cura, ma la medicina-medicina spesso non può, non sa, non riesce a darlo per una deriva aziendale, per un odore di burocrazia, lasciando che le persone si rivolgano laddove invece trovano magari affabilità pur senza prove provate di efficacia.

Piantatela di scantonare il problema vero: la sanità è malata. Anche la medicina (fredda, burocratica, politica) ha bisogno di essere curata. Come? Valorizzando luoghi, centri, isolati personaggi che seriamente lavorano, che non illudono e non terrorizzano i pazienti, che sono in grado di fare il famoso “miglio in più” senza badare agli orari e ai mansionari. Sarà lungo e duro, ma si dovrà pur uscire dalla asfittica medicina aziendale, per andar incontro al malato, alle sue necessità e spesso alla sua solitudine.

Carlo Bellieni

PREVENZIONE DEGLI ERRORI MEDICI: DA DOVE RIPARTIRE ?

C Bellieni

Un recente studio di Martin Makar e Michael Daniel,apparso sul British Medical Journal (1), mostra un dato inquietante: negli USA (e forse non solo lì) gli errori medici son la terza causa di morte, con un tasso che si aggira sui 200.000 morti l’anno in quel Paese. Sembra un’esagerazione, ma i ricercatori riportano dati recenti e dati di altri studi (2) che sembrano convergere su questa cifra. Gli autori dello studio auspicano un triplice livello di intervento in questo settore: livello dell’emersione degli errori in modo da poterli conoscere ed evitare nel futuro; livello di presenza di pronte misure di intervento; livello di prevenzione, che “prenda in considerazione i limiti umani”.  Su questi dati bisogna riflettere per due ragioni

A         Gli errori esistono ma non sono “gli errori” la “malasanità”. Oggi invece, per sensazionalismo giornalistico si cerca di riportare ogni insuccesso medico nella chiave del malaffare, della colpevolezza, tanto che il primo passo di cui sopra (l’emersione degli errori) resta difficile, se non impossibile: chi parlerà cos serena compostezza di un errore, se poi il risultato è un’accusa infamante, un processo lunghissimo e costoso che pur nella fiducia nella giustizia porta le sue incognite? Gli errori sono impliciti nella vita, ma la malasanità è un’altra cosa, e lo vedremo in fondo a questo articolo.

B         Il livello di prevenzione non può essere solo burocratico. Purtroppo invece sembra che si voglia attivare una prevenzione con il moltiplicarsi di protocolli, circolari e linee-guida, unità operative anti-errore clinico, rischio clinico ecc. per risolvere le cose usando la “teoria del groviera” di James reason, cioè frapponendo plurimi controlli tra un’azione e la sua esecuzione in modo che se delle criticità vi sussistono, non trovino una via libera per arrivare sino in fondo). Ma quando si moltiplicano le leggi, è segno di qualcosa che non va, perché, come scriveva Tacito (Annales, Libro III, 27) “Corruptissima re publica, plurimae leges”, cioè quando servono molte norme significa che il principio non è chiaro. E qual è il principio? E’ quello della virtù, come ben illustra lo psicologo Barry Schwartz nel libro “Why we work” (3). Potremmo chiamare la “virtù” col termine di “responsabilità personale” o di “passione per il lavoro”, ma il senso è sempre lo stesso: se si ha passione, basta una parola, uno sguardo per spiegarsi e per raddrizzarsi; se non si ha passione, mille leggi non basteranno mai a farla venire e aggiustare le cose, prevenire gli errori, perché troppe leggi provocano un effetto NOCEBO, sia perché se sono troppe non le conosce nessuno tutte, sia perché il messaggio che la pletora di protocolli e circolari dà è un messaggio di incomunicabilità, di distanza e di sfiducia, e hanno una sola conseguenza: la MEDIOCRITA’.

Qual è il collante comune che non rende evidenti il punto A e il punto B? L’aziendalizzazione della sanità, l’aver fatto degli ospedali delle aziende con tutto quel che ne consegue: limitazione del personale alle sue mansioni e ai suoi orari sindacali, paziente che diventa “utenza” se non addirittura “cliente”, medico che diventa “operatore” o “prestatore di un servizio”. Cos’è questa se non la vera  MALASANITA’? Perché lo scontento della persona malata (chiamatela oggi pure utenza) non è per l’errore medico in sé, ma per essere stati trattati con indifferenza, freddezza, incomunicabilità. E la gente che reagisce con disaffezione per questi motivi, ha ragione, perché da freddezza e incomunicabilità nascono gli errori: se non si parla e non si ascolta ma si “annota e registra” non si capisce; se la cura dei DRG prende quasi più tempo che la cura del paziente non gli si fa un buon servizio e la gente lo capisce, e si arrabbia, si offende e recalcitra.

La prevenzione degli errori medici passa dalla passione che il medico ha, che un sistema aziendale e burocratico vuole strappargli dal cuore.

A cura di Carlo Bellieni

1. Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US, BMJ 2016;353:i2139http://www.bmj.com/content/bmj/353/bmj.i2139.full.pdf
2. Sox Jr HC, Woloshin S. How many deaths are due to medical error? Getting the number right. Eff Clin Pract. 2000 Nov-Dec;3(6):277-83
3. Why we work (TED Books) by Barry Schwartz – Kindle Edition (2015) https://www.ted.com/read/ted-books/ted-books-library/why-we-work

Carlo Bellieni

Il quotidiano Daily Mail di Londra ha appena pubblicato uno scoop: dei suoi reporter si sono presentati presso due cliniche inglesi per chiedere di accedere alla fecondazione in vitro, spiegando di non poter sostenere le spese per l’intervento e si sono sentiti proporre uno scambio: cedere i loro ovociti in cambio di un trattamento IVF gratuito. Gli oociti “donati” saranno usati da un’altra coppia che pagherà per un ciclo 7500 sterline. La cosa ha fatto scattare un’inchiesta e anche il pioniere della fecondazione in vitro, Lord Winston, si è mostrato costernato e preoccupato, così come il sottosegretario alla sanità, Jeremy Hunt. Infatti in Inghilterra è vietato vendere gli ovociti, ma possono essere donati per ragioni altruistiche (con un “rimborso “ comunque fino a 750 sterline). Questo non è un divieto strampalato, ma ricade nel divieto di vendere parti del proprio corpo (un rene, un occhio, ma anche il sangue, per esempio).

L’inchiesta è partita da qui ma è andata oltre e ha scoperchiato una serie di operazioni, certamente circoscritte ma provate, in cui, secondo il Daily Mail, viene fatto perno sulla disperazione delle donne e delle coppie in questo particolare ambito.

La situazione non può non destare allarme, anche se questi casi sono isolati, perché mostra un rischio che abbiamo segnalato varie volte, che qui emerge nell’ambito riproduttivo, ma che ha anche altre sfaccettature: la commercializzazione del corpo umano. Dal preteso “affitto” del corpo della donna al fine di portare avanti una gravidanza per qualcun altro, alla vendita di parti del corpo come in questo caso, o alla pretesa di selezionare il figlio in base alle caratteristiche volute con la diagnosi preimpianto su basi di selezione in base al sesso voluto, cosa recentemente riecheggiata negli USA dove questa possibilità non è bandita e si rischia un atteggiamento discriminatorio in particolare verso le femmine concepite a favore dei maschi.

Ma attenzione: il problema non è solo in questi episodi che emergono come iceberg: è la stessa idea di rendere la medicina un supermarket che porta a questo, con le sue cento sfaccettature, e che ha le sue basi nelle forme apparentemente innocenti di burocratizzazione e aziendalizzazione della medicina che respiriamo tutti i giorni: una volta reso il rapporto col paziente solo di tipo contrattuale, cosa vieterà di vedere trattamenti o addirittura il corpo (in particolare quello delle donne, ma non solo) come oggetto di scambio o di contrattazioni?

Carlo Bellieni

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Carlo Bellieni

Sui politici che in questi giorni si fanno ritrarre insieme agli agnellini proclamando vegetarianesimo e animalismo ci sono due parole da dire. Non perché ci sia qualcosa di male nelle loro scelte alimentari né nel proporle agli altri; non perché debba essere universalmente accettato che l’animale è funzionale all’uomo e non il contrario, ma semplicemente perché si finisce col negare un dato della natura che ha permesso sopravvivenza e evoluzione e che è pacificamente accettato da ogni forma vivente: un animale mangia un altro animale; e anche quelli che non mangiano animali mangiano esseri viventi siano essi giunchi o erba di prato. Negare questa “norma” è fare una marmellata buonista e rischia di indebolire non tanto la specificità umana rispetto ad altre specie viventi, ma di indebolire i diritti degli umani più deboli. Come?

Basta leggere i moderni trattati di bioetica. Almeno per quanto riguarda certi filosofi come Peter Singer, bambini e disabili mentali vengono qualificati come “non persone” riconoscendo più diritti invece ad animali evoluti (e piacevoli a vedersi, alla faccia dell’abbandono dell’antropocentrismo) come cani, scimmie e delfini che Singer definisce “persone non umane”.

In un suo ultimo scritto sul Journal of Practical Ethics, Singer – docente illustre all’Università di Harvard – si domanda: “Su che basi pensate che la vita di un grave disabile umano con capacità mentali inferiori ad un cane o un maiale sia di valore uguale alla vita di un essere umano normale?” e qui sta il punto: l’animalismo in sé ci piace perché ogni violenza soprattutto verso i deboli è ripugnante, siano essi umani o non umani; ci ripugna vedere lo stato di certi allevamenti intensivi di animali tenuti in cattività, come ci ripugna vedere strappare dal proprio ambiente animai selvaggi e metterli in gabbia o in vaschette. Ma questo non deve aprire ad una classifica di “esseri viventi meritevoli” sulla base della loro autodeterminazione o autocoscienza o socialità (e in questo caso si finisce con Singer a considerare i disabili mentali meno meritevoli perlomeno degli altri umani se non anche di certi animali).

E non deve nemmeno aprire ad una classifica degli esseri viventi basata sull’utilità per l’uomo o sulla loro simpatia o bellezza, per cui un gatto non si può mangiare e un coniglio sì. E’ dell’8 settembre 2010, il documento dell’unione europea che mise giusti limiti alla sperimentazione sugli animali ma allo stesso tempo mise la proibizione alla sperimentazione sulle “grandi scimmie”, per la loro “prossimità genetica all’uomo”. Ora, considerato che la differenza genetica tra un uomo e un gorilla non è tanto minore tra quella che c’è tra un uomo e un topo (sembra strano ma è così, a testimonianza che la differenza sostanziale non sono i geni ma “altro”), viene da domandarsi perché certi animali debbano essere trattati meglio degli altri.

Non vorremmo allora che per sottolineare il rispetto per gli animali, si finisse per fare graduatorie in cui i più deboli, siano essi le farfalle (che si possono uccidere e imbalsamare) rispetto ai macachi (intoccabili), o – più preoccupante, converrete – i bambini o i disabili rispetto all’umano-medio. Anche per i bambini esistono scuole di pensiero che non li considerano “persone”, perché non sanno gestirsi, affermarsi, mostrare una piena autocoscienza.

Sicuramente i nostri politici hanno sponsorizzato gli agnellini colti dalla tenerezza che ispirano o da una personale e rispettabilissima scelta vegetariana o animalista, e non approverebbero le derive di cui sopra, e per questo li invitiamo a sorvegliare che queste derive non avvengano.  Diamo allora anche noi una carezza al nostro gatto o all’agnellino che non mangeremo durante le feste, ma nella certezza che questo non inficia la norma della vita sul pianeta terra, cioè che ogni essere vivente si nutre di esseri viventi: questa buona coscienza non deve portarci sulla falsa strada delle graduatorie della vita su basi di attributi quantitativi. Lo sviluppo della civiltà ci ha fatto capire che la vita umana è inviolabile – pur essendoci ancora troppe eccezioni al mondo – su una base solidaristica e di intuizione di un destino umano diverso da quello di altri animali. Questo significa ampliare il rispetto a cerchi concentrici verso tutte le forme di vita, in cui si inserisce però anche la norma suddetta della sopravvivenza tramite nutrimento di forme di vita organiche: pensare che esistano orwellianamente “degli animali più uguali degli altri” rischia di fare graduatorie a nostro uso e consumo.

Carlo Bellieni

Carlo Bellieni

Il consenso informato non è la base di una buona medicina. Sembra un paradosso, ma la base della medicina è un’altra e veder una legge dello Stato che fraintende questo principio ci preoccupa sulla sua solidità. Se è vero che dai frutti si riconosce l’albero, è anche vero che dalle radici se ne stabilisce la solidità. E la solidità del dibattito sulle DAT, indipendentemente da quel che ciascuno ne pensa, appare fragile, minata già alle radici. Esaminiamole le radici, cioè la prima parte del testo di legge “Norme in materia di consenso informato e di dichiarazioni di volontà anticipate nei trattamenti sanitari”, che è proprio sul consenso informato.

Certo, l’art 1 dimentica che se è vero che ogni trattamento deve essere richiesto o accettato dal paziente, esistono delle deroghe accettate da tutti a questo; e certo,l’art 7 confonde le idee dicendo le idee: “Il medico è tenuto a rispettare la volontà espressa dal paziente e in conseguenza di ciò è esente da responsabilità civile o penale.” (pensate cosa questo provocherà al di fuori dell’ambito del fine-vita cui qui evidentemente si riferisce, ma che in quanto legge dello stato poi si estende a chissà quante altre circostanze).

Ma quel che è più preoccupante è che nell’art 2 compare l’idea che “atto fondante” (sic) della relazione tra medico e paziente è il “consenso informato”. Su questo bisogna riflettere, perché il medico che facesse una cosa contro o all ‘insaputa del suo paziente sarebbe un pessimo medico, ma non è lì che si fonda il rapporto medico-paziente. Purtroppo la medicina attuale (non la “medicina moderna”, che in quanto evoluta teorizza ben altro) teorizza un rapporto contrattualistico e aziendale tra medico e paziente e questo determina una mancanza di fiducia e un minare alla base l’arte medica e il sollievo del paziente. Pensare che il rapporto col medico sia “il consenso”, benché informato, significa pensare che ci si trovi di fronte a due parti se non avverse, almeno estranee che necessitano di un contratto per agire. Invece il rapporto medico-paziente può sussistere pienamente solo nella empatia reciproca, che non significa sentimentalismo né paternalismo, ma semplicemente tre parole: curare, guarire e medicare. Curare significa “aver cura”, guarire significa etimologicamente “riparare, schermare”, e medicare viene da una radice che significa “misurare, considerare attentamente”. Capite quanto queste tre parole implichino colloquio, contatto fisico, anche connivenza e complicità che non si ritrovano in nessuna forma contrattualistica, che al massimo fonda le basi sul moltiplicarsi di protocolli e mansionari da seguire e ossequiare; utili certo, ma non fondanti un rapporto. Il contratto serve quando non ci si fida. Se questa è la premessa, l’intera legge ci sembra traballante, in bilico, fondata sulla sabbia di una definizione di cura che non potrà soddisfare nessuno, nemmeno chi oggi l’approva pensando ai trattamenti di fine vita e non al nuovo colpo che infligge al concetto di medicina.

Non solo questa premessa infatti mina tutto ciò che segue, ma anche la buona sanità: quante volte chi si rivolge ad un ospedale si è lamentato per la spersonalizzazione, per la mancanza di colloquio e di riferimenti chiari? Pensare che tutto si risolva con una firma, con un contratto, col ricevere informazioni non è buona sanità, ma la vera malasanità, che a volte viene identificata con gli errori medici ma che in realtà è la distanza tra le mani di chi cura e di chi è curato. Pensare di lasciar intatta questa distanza ma di metterci “una pezza” con una firma è un errore mortale. Rivediamo questo errore, solo poi potremo parlare sul fine-vita in modo serio, costruttivo e etico.

Carlo Bellieni