Carlo Bellieni

Poveri maschi, con un numero sempre minore di spermatozoi; povera umanità, destinata ad estinguersi se questo calo non si ferma. E povera ragione umana, se si continua a far finta di niente! E’ storia di questi giorni che studiosi inglesi e australiani hanno misurato i numeri del crollo della fertilità maschile a livello mondiale, riprova di un attacco alla riproduzione umana di cui abbiamo parlato più volte. E che ha nemici diffusi e subdoli: nelle cose che mangiamo, nell’aria che respiriamo, nei lavori che facciamo. Basti pensare alla diminuzione degli spermatozoi da surriscaldamento dei genitali in chi fa attività sedentarie e resta seduto ore ed ore; o in chi fa lavori che espongono le parti intime a vibrazioni e scosse continue, come sui trattori o con i martelli pneumatici. Si pensi poi alle plastiche e ai solventi (tintorie, tipografie) che entrano in circolo per contatto con la pelle e ingannano l’organismo dato che, diabolici, anno una struttura simile a quella degli ormoni sessuali. Pensiamo infine ai metalli pesanti che circolano nell’aria come il piombo o che si mangiano col pesce inquinato d’alto mare, come il mercurio. Insomma: non si riesce ad essere tranquilli, si rischia la sterilità per il semplice fatto di appartenere a questa generazione “siderurgicamente avanzata”, dunque ultra inquinata.

Il fatto è che a questa emergenza si risponde come sempre con dei palliativi, dei contentini, degli slogan commerciali: dalla diffusa propaganda a non far figli e che quindi se non vengono tanto meglio; alla propaganda ai mezzi di fecondazione artificiale: se non funzionano i tuoi spermatozoi, useremo quelli di qualcun altro… Il fatto è che non è tutto oro quello che riluce, soprattutto se il fatto che sia oro è solo, per l’appunto, propaganda,., Uno studio recente di un gruppo italiano di genetisti e pediatri di Napoli e Torino ha mostrato che nei casi di fecondazione artificiale i rischi di certe malattie gravi genetiche aumentano di 10 volte rispetto alla popolazione generale. Ma questo non ce lo dice nessuno, pur essendo solo uno tra tanti studi che dovrebbero farci stare in guardia.  Da cosa? Dal pesare che le cose si risolvono con formule palliative e non con la prevenzione.

Ma la prevenzione costa, è difficile perché richiede di informare; ed è pericolosa perché richiede… la libertà delle persone, mentre le risposte palliative di cui sopra hanno soltanto bisogno di una popolazione impaurita e di farle credere che non ci sono alternative. E non si tratta di avercela con la fecondazione laboratoristica: chi la vuol fare la faccia, potremo discutere poi in profondità ma in altra sede; ma si tratta di avercela con la disinformazione. E con una mentalità che cerca solo la palliazione, cioè “metterci una pezza”

Tutte cose note, tutte cose che la comunità scientifica denuncia da tempo, su cui pediatri, ginecologi e genetisti mettono in guardia da anni. Ma il mercato della paura, che travalica la scienza e gli scienziati, può più degli allarmi scientifici.

Pazienza allora: di fronte al terrore e alla disinformazione dovremo solo attendere, come spiega qualche giornale l’inevitabile estinzione del genere umano. Almeno finché continuerà a tirare questo vento.

Carlo bellieni

Probabilmente Donnarumma è più maturo di quanto lo dipingono quelli che lo vorrebbero sui banchi davanti ad una commissione di maturità, invece che a Ibiza o ovunque sia. O che si scandalizzano. Perché la scuola non è una barzelletta, in cui ci si presenta agli esami comunque. Potrebbe darsi che il giocatore del Milan abbia avuto davvero poco tempo per studiare durante l’anno e ora senta in coscienza di non essere preparato e, invece di buttarsi e magari far conto sulla sua notorietà per passare l’esame, rinunci. Gli esami non sono terni al lotto, e passarli non è un diritto sociale. Lui forse forse lo sa. Sono altri che se lo sono scordato.

Carlo Bellieni

Che prima di nascere si possano riconoscere le facce, come titola qualche giornale, è un po’ troppo; ma che si veda e, novità assoluta, si distinguano gli stimoli luminosi è un bel dato di fatto. Questo emerge da un recentissimo studio condotto da ricercatori dell’università inglese di Lancaster che hanno testato 39 feti umani al termine della gravidanza, mandando attraverso la parete del pancione degli stimoli composti di tre spot luminosi: due in alto e uno al centro. I feti mostravano di girare la testa verso queste piccole luci nella maggioranza dei casi, mentre se gli spot luminosi erano presentati in ordine diverso (due sotto, e uno al centro sopra i primi due), i feti mostravano di essere meno interessati. Gli studiosi suppongono che questo dipenda dal fatto che la posizione dei tre spot nel primo caso ricordi la posizione di occhi e naso e questo rammenta il modo in cui si comportano i neonati subito dopo la nascita mostrando una continuità tra vita pre e post-natale. L’importante di questo studio è aver individuato la capacità del bambino di reagire alla luce prima di nascere, cosa che va a braccetto con quanto già sappiamo sulla sua capacità di reagire ai suoni riconoscendo appena nato la voce della mamma che aveva imparato già nel pancione, o di reagire ai sapori, anch’essi assaporati prima di nascere. Per esempio un recente studio di ricercatori dell’università di Parma, ha mostrato che il feto nel pancione reagisce con un significativo aumento dei movimenti della bocca quando la madre pronuncia ad alta voce la sillaba ‘la’, ma solo a quel suono e non ad altri. O merita ricordare lo studio dell’università di Dundee in cui i ricercatori hanno notato che il feto reagisce aumentando i suoi movimenti quando la mamma si massaggia la pancia, e li diminuisce quando parla.

Insomma, la vita prenatale è varia e costruttiva: l’utero materno non è una cassaforte e gli stimoli che arrivano al feto servono a modificare in maniera positiva gli schemi neurologici del cervello, ma anche a prepararlo alla vita che lo aspetta fuori dal pancione, dato che il feto mostra capacità di sensibilità e di memoria. Già anni fa col nostro gruppo avevamo mostrato sulla rivista Early human development come feti umani rispondono nel pancione agli stimoli acustici improvvisi sobbalzando, in quello che si chiama riflesso «blink startle», che poi ripetendo gli stimoli si attenuerà fino a sparire dopo un certo numero di ripetizioni dello stesso stimolo, per riprendere invece se lo stimolo acustico cambia: esattamente come fa un qualsiasi neonato fuori del pancione che si abitua agli stimoli improvvisi, cosa che è segnale di buono stato di salute. È importante sottolineare questo interesse verso la sensorialità fetale del mondo scientifico, affascinato dalla bellezza di un mondo invisibile ai più, che si rende sempre più palese quando si usa in maniera corretta la capacità investigativa. Si pensi che il principale incremento del nostro sviluppo avviene in utero, e se ne sa ancora troppo poco.

Carlo Bellieni

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CARLO BELLIENI . Avvenire 2 luglio 2017

Charlie e i medici, i medici di fronte a Charlie e alla sua famiglia; forse nessuno ha cercato di tratteggiare questo rapporto, da cui scaturisce il passo ultimo del destino di quella piccola vita. Ne parleremo con molta difficoltà perché i termini della questione ci arrivano per interposta persona e sicuramente incompleti. «Deplezione di Dna cromosomico» si chiama il male, prognosi dura, spesso infausta a breve termine. E il medico in questi casi ha un triplice dovere nel curare: approfondire i dati, essere sincero con i genitori e lenire il dolore. Approfondire significa mettersi in gioco, non cedere al «già saputo»; essere sinceri serve a non far disperare, valorizzando la presenza di un bambino seppur malato, ma anche a non creare false speranze: ci sono malattie terribili come certi tumori che non lasciano scampo; infine lenire il dolore non significa lasciar morire il bambino o peggio indurre la morte, ma in un quadro di malattia da cui non si può guarire, significa curare,prendersi cura: oggi abbiamo terapie antidolorifiche ottime, cure fisioterapiche eccellenti. Ora, non c’è motivo di dubitare che i medici inglesi abbiano tentato tutto questo. Tuttavia tutti i medici possono incorrere in un particolare tipo di errore.

Per capire quale, bisogna aprire due scenari ipotetici che possono verificarsi nelle gravi patologie. Il primo è quello in cui la malattia del bambino è grave ed invalidante ma non compromette la vita se curata adeguatamente; in questo caso il medico ha il dovere di cercare nuove cure o intensificare le presenti nel rispetto del bambino; non si può pensare che perché il bambino sarà disabile allora la sua vita valga meno e debba finire su nostra scelta o su scelta dei genitori. Certamente, in casi estremi, come per esempio in un caso di bambino anencefalo, non si andrà a fare interventi straordinari come per esempio un trapianto di cuore, perché non ne trarrebbe giovamento il bambino a fronte di un grosso stress. L’altro scenario ipotetico è che la prognosi dica che il bambino morirà nel giro di pochi giorni. Anche in questo caso il medico ha il dovere di preservare la vita, preparando però i genitori ad un evento morte che ormai appare ineluttabile.Non sappiamo a quale dei due casi rientri Charlie; sappiamo però che su questi scenari si può inserire l’errore che dicevamo: i giudizi pietistici sul valore della vita del disabile; dai giudizi estremi di Peter Singer o Julian Savulescu che considerano la vita del disabile in base alla sua utilità, al malaccorto senso di pietà che porta a chiedere cure irragionevoli. I medici non sono immuni da questo errore: un pietismo che travalica i dati. Merce non rara, quando la sanità si ammala.

Il caso di Charlie è un indice puntato alla luna, secondo il famoso adagio, e in questo caso dobbiamo prendere in carico sia il segnale, cioè il bambino, sia ciò che segnala: una medicina malata, in cui la burocrazia impera fino a far dimenticare la prima norma: la cura passa attraverso un rapporto di fiducia. Nella medicina burocratica troppo si delega ai protocolli (per non dire quanto si delega al budget) finendo per metterli al primo posto acriticamente, cosa che ha una sola conseguenza: tutti sono scoraggiati a fare un passo in più o dare un minuto in più di quanto il protocollo prescriva; scoraggiati a star vicino, a dare e ricevere fiducia. E si sostituisce la pietà col pietismo.

Tante domande nascono: perché non tentare la terapia sperimentale proposta? Perché non ventilarlo con un sistema a lunga durata cioè tramite tracheotomia? Perché non mandarlo a passare gli ultimi giorni a casa? Perché ricorrere ai giudici? Domande cui saprà rispondere chi ha in mano la cartella del bambino, ma indice di una fiducia medico-paziente che scricchiola; reciproca fiducia, poi, che non dovrebbe sorpassare una soglia: quella di far morire chi non sta morendo. Infatti ecco la domanda ultima che travalica il pietismo: è in fin di vita? E se non lo è, perché si sospendono le cure? In cosa consiste la loro gravosità o inutilità? Se il limite del tentabile è stato raggiunto se ne prenda atto e non si chieda l’impossibile; se togliere le cure si deve, lo si faccia solo se ci sono documentati presupposti della loro gravosità e inutilità; altrimenti si assistano con compassione gli ultimi giorni di Charlie, tanti o pochiche siano, mai senza valore.

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Carlo Bellieni

Avete notato che dai palinsensti radio e TV son scomparse le canzoni in dialetto? E sono scomparsi i cantanti dialettali. I Lando Fiorini, Gabriella Ferri, Nino d’Angelo, Mario Merola non ci sono più… o sì? Ad accendere la TV regna un solo genere musicale: i POP, che oltre al dialetto ha falcidiato rock, country, blues, jazz… Non è che l’ultimo brutto segno dei tempi. Di una cultura omologata, di una marmellata insapore che ci fanno trangugiare. Perché il mantra attuale è cancellare le specificità, le appartenenze, il genio, dando a tutti un solo ideale, l’omologazione e un solo finale: la mediocrità. Già da bambini le cose iniziano a farsi difficili: non troverete un solo carillon che suoni musichette da bambini “italiane” (tipo giro-giro-tondo) ma solo twinklelittlestar o londonbridge. Lavaggio del cervello? Eppure sotto le ceneri una resistenza monta: i bambini continuano nei loro asili a cantare le canzoncine italiane, a napoli va forte il neomelodico, il USA il country strabatte il pop. Chissà se la cenere grigia non copra ancora delle braci ardenti?

di Carlo Bellieni

Quando si macella una mucca incinta il feto soffre? È la domanda che si è posta l’Unione europea, col suo ente Efsa (l’Autorità per la sicurezza alimentare), su richiesta di alcuni Stati membri. La risposta è stata interessante: nei primi due terzi della gravidanza il feto non soffrirebbe, nella parte finale i pareri sono discordanti, con una maggioranza in favore dell’assenza di sofferenze. Si può discutere sui dati e capire da quando inizi realmente la possibilità fetale di sentire il dolore. Ma ci sono due ricadute che non ci convincono su quella che pare essere una minimizzazione del dolore fetale. La prima è che il fatto di non sentire il dolore neanche al termine della gravidanza è sostenuto da chi pensa che certe sostanze presenti nel sangue fetale siano anestetizzanti. In realtà, se si leggono i testi di chi sostiene questa versione, non sono anestetizzanti ma sedativi: fanno cioè dormire un po’ di più, ma come tutti i sedativi non tolgono il dolore. Oltretutto vari studi mostrano che la quantità di queste sostanze nel sangue fetale non è molto dissimile da quella nel sangue materno al termine della gravidanza: se fossero davvero anestetiche anche la madre sarebbe anestetizzata. Vale la pena di ricordare che nella seconda parte della gravidanza il feto reagisce agli stimoli dolorosi con aumento di ormoni dello stress e movimenti bruschi, cosa che non fa un paziente anestetizzato. Queste e altre prove non lasciano adito a dubbi: se fosse anestetizzato sarebbe immobile e non avrebbe movimenti ormonali. Il secondo punto che non convince è la pericolosa ricaduta che la negazione del dolore fetale può avere sul paziente umano che viene operato prima di nascere: infatti la chirurgia sul feto è ormai una realtà eseguita nei centri di eccellenza e richiede che anche il feto non senta dolore durante l’intervento chirurgico, se non altro perché i movimenti bruschi possono provocare errori e danni. D’altronde, ogni feto nasce ben sveglio e ‘infuriato’: si pensa che per magia gli sia passata la supposta anestesia che aveva in pancia? Ci interessa il pronunciamento dell’Efsa (al cui sviluppo anche chi scrive ha partecipato come esperto) perché non va né all’estremo di supporre che in tutti gli stati della gravidanza il feto senta dolore né, all’opposto, che non lo senta mai. È il punto di partenza di un discorso che si svilupperà nel tempo. In fondo, fino agli anni ’90 la maggior parte dei medici pensava che il neonato non sentisse dolore, per poi ricredersi. Aspettiamo con fiducia che questo dibattito partito dagli animali da allevamento evolva sul piano scientifico, basandoci come sempre sui dati, e come sempre pensando anche all’uomo.

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Carlo Bellieni

Tutti (giustamente) a stracciarsi le vesti per la morte del bambino di sette anni, morto per un’infezione che sarebbe stata curata con farmaci omeopatici invece che con gli antibiotici, ma tutti scantonano il problema: perché la medicina-medicina, quella degli studi affidabili, lunghi e ponderati, la medicina che tutti sappiamo basata sulle prove e le sperimentazioni si lascia sfuggire questi casi? Perché la medicina-medicina non ha quell’aggancio sul pubblico, sulla gente che ci si aspetterebbe dalla sua serietà e ponderosità?

La medicina ha passato varie fasi: dalla medicina sacro-magica ippocratica, si è passati ad una medicina paternalistica con l’illuminismo, per arrivare ad una medicina tecnologica positivista nel ‘900; sbandando in curva sul finire del secolo scorso per diventare una medicina dei desideri e aziendalistica. E qui casca l’asino, perché se la medicina è un’azienda come le altre, io utenza me ne fido come mi fido di qualunque altra azienda, cioè poco o tanto a seconda di quanto mi dà fiducia chi me la propone. Male!  Perché la scienza medica è sempre più affidabile; ma una medicina diventata azienda, con “pazienti” diventati “clienti” non invoglia, non avvicina, non dà fiducia. Eppure tutti i motivi logici per dar fiducia alla medicina-medicina ci sono: trattati, studi costati notti e tanti tentativi, spese, investimenti, dedizione.

Invece sull’omeopatia le critiche sono unanimi. Silvio Garattini, direttore dell’Istituto di ricerche farmacologiche “Mario Negri” scrive sulla rivista Recenti Progressi in Medicina: “il contenuto in principio attivo dei prodotti che questa branca utilizza è prossimo allo zero. L’omeopatia non è mai riuscita a provare la validità dei suoi effetti terapeutici, mentre dalle indagini effettuate dalla Cochrane Collaboration emerge che non esiste alcuna prova di efficacia dei suoi prodotti. Anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha affermato che, quando l’omeopatia viene utilizzata in alternativa a trattamenti efficaci, si rischia di perdere vite”. L’accademia delle Scienze russa ha dichiarato l’omeopatia non scientifica e inefficace; e la Commissione USA di commercio federale ha fatto una analoga dichiarazione lo scorso novembre. E proprio sulla rivista intitolata Homeopathy, si spiega che a tutt’oggi non ci sono prove che mostrino che l’omeopatia ha un effetto diverso da un placebo (cioè da qualcosa che per definizione non ha effetto curativo se non in quanto capace di suggestionare).

Resta allora la domanda: la medicina-medicina è così chiara ed evidente, ma allora perché tanti preferiscono altro, oltretutto non badando a spese? Perché la medicina-medicina non si accredita capillarmente, non dà fiducia come logica vorrebbe? Cosa si è incrinato al suo interno, nel rapporto tra medici, coi pazienti, coi massmedia? Troppa politica, troppi interessi economici (spesso amplificati ad arte dai massmedia), troppo mercato. E troppi intralci burocratici, troppi protocolli (molti superflui) che ingessano l’arte e garantiscono solo la mediocrità. Forse, crediamo, la gente cerca un rapporto umano al tempo stesso che cerca una cura, ma la medicina-medicina spesso non può, non sa, non riesce a darlo per una deriva aziendale, per un odore di burocrazia, lasciando che le persone si rivolgano laddove invece trovano magari affabilità pur senza prove provate di efficacia.

Piantatela di scantonare il problema vero: la sanità è malata. Anche la medicina (fredda, burocratica, politica) ha bisogno di essere curata. Come? Valorizzando luoghi, centri, isolati personaggi che seriamente lavorano, che non illudono e non terrorizzano i pazienti, che sono in grado di fare il famoso “miglio in più” senza badare agli orari e ai mansionari. Sarà lungo e duro, ma si dovrà pur uscire dalla asfittica medicina aziendale, per andar incontro al malato, alle sue necessità e spesso alla sua solitudine.

Carlo Bellieni

PREVENZIONE DEGLI ERRORI MEDICI: DA DOVE RIPARTIRE ?

C Bellieni

Un recente studio di Martin Makar e Michael Daniel,apparso sul British Medical Journal (1), mostra un dato inquietante: negli USA (e forse non solo lì) gli errori medici son la terza causa di morte, con un tasso che si aggira sui 200.000 morti l’anno in quel Paese. Sembra un’esagerazione, ma i ricercatori riportano dati recenti e dati di altri studi (2) che sembrano convergere su questa cifra. Gli autori dello studio auspicano un triplice livello di intervento in questo settore: livello dell’emersione degli errori in modo da poterli conoscere ed evitare nel futuro; livello di presenza di pronte misure di intervento; livello di prevenzione, che “prenda in considerazione i limiti umani”.  Su questi dati bisogna riflettere per due ragioni

A         Gli errori esistono ma non sono “gli errori” la “malasanità”. Oggi invece, per sensazionalismo giornalistico si cerca di riportare ogni insuccesso medico nella chiave del malaffare, della colpevolezza, tanto che il primo passo di cui sopra (l’emersione degli errori) resta difficile, se non impossibile: chi parlerà cos serena compostezza di un errore, se poi il risultato è un’accusa infamante, un processo lunghissimo e costoso che pur nella fiducia nella giustizia porta le sue incognite? Gli errori sono impliciti nella vita, ma la malasanità è un’altra cosa, e lo vedremo in fondo a questo articolo.

B         Il livello di prevenzione non può essere solo burocratico. Purtroppo invece sembra che si voglia attivare una prevenzione con il moltiplicarsi di protocolli, circolari e linee-guida, unità operative anti-errore clinico, rischio clinico ecc. per risolvere le cose usando la “teoria del groviera” di James reason, cioè frapponendo plurimi controlli tra un’azione e la sua esecuzione in modo che se delle criticità vi sussistono, non trovino una via libera per arrivare sino in fondo). Ma quando si moltiplicano le leggi, è segno di qualcosa che non va, perché, come scriveva Tacito (Annales, Libro III, 27) “Corruptissima re publica, plurimae leges”, cioè quando servono molte norme significa che il principio non è chiaro. E qual è il principio? E’ quello della virtù, come ben illustra lo psicologo Barry Schwartz nel libro “Why we work” (3). Potremmo chiamare la “virtù” col termine di “responsabilità personale” o di “passione per il lavoro”, ma il senso è sempre lo stesso: se si ha passione, basta una parola, uno sguardo per spiegarsi e per raddrizzarsi; se non si ha passione, mille leggi non basteranno mai a farla venire e aggiustare le cose, prevenire gli errori, perché troppe leggi provocano un effetto NOCEBO, sia perché se sono troppe non le conosce nessuno tutte, sia perché il messaggio che la pletora di protocolli e circolari dà è un messaggio di incomunicabilità, di distanza e di sfiducia, e hanno una sola conseguenza: la MEDIOCRITA’.

Qual è il collante comune che non rende evidenti il punto A e il punto B? L’aziendalizzazione della sanità, l’aver fatto degli ospedali delle aziende con tutto quel che ne consegue: limitazione del personale alle sue mansioni e ai suoi orari sindacali, paziente che diventa “utenza” se non addirittura “cliente”, medico che diventa “operatore” o “prestatore di un servizio”. Cos’è questa se non la vera  MALASANITA’? Perché lo scontento della persona malata (chiamatela oggi pure utenza) non è per l’errore medico in sé, ma per essere stati trattati con indifferenza, freddezza, incomunicabilità. E la gente che reagisce con disaffezione per questi motivi, ha ragione, perché da freddezza e incomunicabilità nascono gli errori: se non si parla e non si ascolta ma si “annota e registra” non si capisce; se la cura dei DRG prende quasi più tempo che la cura del paziente non gli si fa un buon servizio e la gente lo capisce, e si arrabbia, si offende e recalcitra.

La prevenzione degli errori medici passa dalla passione che il medico ha, che un sistema aziendale e burocratico vuole strappargli dal cuore.

A cura di Carlo Bellieni

1. Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US, BMJ 2016;353:i2139http://www.bmj.com/content/bmj/353/bmj.i2139.full.pdf
2. Sox Jr HC, Woloshin S. How many deaths are due to medical error? Getting the number right. Eff Clin Pract. 2000 Nov-Dec;3(6):277-83
3. Why we work (TED Books) by Barry Schwartz – Kindle Edition (2015) https://www.ted.com/read/ted-books/ted-books-library/why-we-work